Un proyecto de decreto del Ministerio de
Salud plantea modificar las reglas de afiliación de oficio al sistema de salud
colombiano.

El Ministerio de Salud presentó un proyecto
de decreto que busca modificar las reglas de afiliación de oficio al Sistema
General de Seguridad Social en Salud, con el propósito de garantizar que las
personas que no están afiliadas puedan ingresar al sistema a través de una EPS
que tenga condiciones adecuadas para asumir su aseguramiento y garantizar la
prestación de los servicios médicos.

La iniciativa plantea cambios al artículo
2.1.5.1.4 del Decreto 780 de 2016 y establece nuevos criterios para seleccionar
las Entidades Promotoras de Salud (EPS) cuando una persona requiera atención
médica y no se encuentre afiliada al sistema o tenga una novedad de terminación
de su inscripción.

Uno de los principales cambios consiste en
que, como regla general, las EPS sometidas a medidas de intervención forzosa
administrativa para administrar por parte de la Superintendencia Nacional de
Salud no podrán ser seleccionadas para recibir afiliados mediante este
mecanismo.

Según la justificación del proyecto, la
medida busca armonizar la cobertura universal en salud con la necesidad de
preservar la estabilidad operativa y financiera de las EPS intervenidas,
evitando que asuman cargas adicionales que puedan afectar sus procesos de
recuperación institucional y la atención de los usuarios que ya tienen
inscritos.

¿Cómo funcionaría la afiliación de oficio?

El proyecto mantiene la obligación de
realizar la afiliación de manera inmediata cuando una persona demande servicios
de salud y no esté afiliada al Sistema General de Seguridad Social en Salud.

Para ello, la Institución Prestadora de
Servicios de Salud (IPS) o la entidad territorial, según corresponda, deberá
verificar el estado de afiliación de la persona en la Base de Datos Única de
Afiliados, consultar su clasificación en el Sisbén o el instrumento que haga
sus veces y comprobar que cuente con un documento de identidad válido.

A partir de esta verificación, la
afiliación se realizará de acuerdo con las condiciones económicas y sociales
del usuario.

Las personas que reúnan los requisitos para
pertenecer al régimen contributivo serán inscritas en una EPS de ese régimen.

Por su parte, quienes manifiesten que no
cumplen las condiciones para pertenecer al contributivo y estén clasificados
como población pobre o vulnerable en el Sisbén, o pertenezcan a poblaciones
identificadas mediante listados censales, serán afiliados al régimen
subsidiado.

El proyecto también contempla a las
personas clasificadas como no pobres o no vulnerables que no tengan capacidad
para pertenecer al régimen contributivo. En estos casos, podrán ser inscritas
en el régimen subsidiado y recibirán información sobre la fecha a partir de la
cual deberán realizar la contribución solidaria al sistema de salud.

Personas sin clasificación del Sisbén
tendrían afiliación temporal por cuatro meses

Otro de los cambios contemplados está
dirigido a las personas que no cuentan con clasificación en el Sisbén ni hacen
parte de un listado censal.

En estos casos, la propuesta establece que
serán registradas en el Sistema de Afiliación Transaccional (SAT) y tendrán una
afiliación transitoria durante cuatro meses a una EPS del régimen subsidiado.

Sin embargo, deberán solicitar ante la
entidad territorial la aplicación de la ficha de caracterización socioeconómica
del Sisbén o el instrumento equivalente dentro de los cinco días hábiles
siguientes a su inscripción en la EPS.

La entidad territorial tendrá un plazo
máximo de cuatro meses, contados desde la fecha de afiliación, para gestionar
la aplicación de la ficha y determinar, una vez obtenidos los resultados, el
mecanismo de afiliación que corresponda.

El proyecto advierte que, si transcurren
los cuatro meses sin que se haya aplicado la ficha de caracterización
socioeconómica, procederá la terminación de la afiliación de oficio.

No obstante, la persona podrá inscribirse
posteriormente en una EPS del régimen subsidiado si cuenta con la respectiva
ficha o cumple las condiciones para pertenecer a ese régimen o al contributivo,
según corresponda.

Usuarios podrán escoger la EPS, pero habrá
restricciones

La propuesta establece que las personas
tendrán la posibilidad de elegir la EPS en la que desean quedar afiliadas,
siempre que esta cumpla determinadas condiciones.

La entidad seleccionada deberá estar
autorizada para operar en el municipio o distrito donde vive la persona, no
tener limitada su capacidad de afiliación y, como regla general, no estar
sometida a una medida de intervención forzosa administrativa para administrar
por parte de la Supersalud.

Si el usuario no selecciona una EPS, el
Sistema de Afiliación Transaccional asignará automáticamente la entidad del
régimen correspondiente que tenga el mayor número de afiliados en la respectiva
jurisdicción territorial, siempre que cumpla las condiciones establecidas en el
proyecto.

Uno de los aspectos importantes es que las
personas conservarán el derecho a la libre escogencia de EPS durante los 90
días calendario siguientes a la fecha de inscripción.

Esto significa que, aunque inicialmente
sean asignadas a una entidad, podrán ejercer su derecho a elegir otra EPS
dentro de ese periodo, siempre que cumpla los requisitos legales y tenga
autorización para operar en su municipio o distrito.

¿Qué pasará con las EPS intervenidas por la
Supersalud?

El proyecto plantea una restricción para
evitar que las EPS sometidas a intervención forzosa administrativa para
administrar reciban nuevos afiliados mediante los procedimientos de afiliación
de oficio.

La justificación del Ministerio de Salud
señala que estas entidades enfrentan procesos de recuperación institucional y
que la incorporación de nuevas personas podría generar cargas adicionales que
afecten su estabilidad operativa y financiera.

El objetivo, de acuerdo con el documento,
es favorecer la vinculación de los usuarios a entidades que tengan condiciones
adecuadas para asumir el aseguramiento y garantizar servicios de salud con
calidad, continuidad y oportunidad.

Sin embargo, el proyecto contempla una
excepción para los municipios o distritos en los que únicamente estén
autorizadas EPS intervenidas.

En esos territorios, si la persona no elige
una entidad, la afiliación podrá realizarse en la EPS intervenida que tenga el
mayor número de afiliados, siempre que no tenga limitada su capacidad de
afiliación.

Reglas especiales para las EPS indígenas

La iniciativa también establece
disposiciones particulares para las Entidades Promotoras de Salud Indígenas
(EPS-I), teniendo en cuenta las condiciones especiales previstas en la
legislación para su funcionamiento.

El documento señala que estas entidades
solamente podrán ser seleccionadas para la afiliación de oficio de integrantes
de pueblos indígenas, salvo que en el municipio o distrito únicamente esté
autorizada una EPS indígena, caso en el cual podrá recibir también población
que no pertenezca a estos pueblos.

Para la afiliación de integrantes de
comunidades indígenas a estas entidades no se aplicará la restricción general
relacionada con las medidas de intervención forzosa administrativa para
administrar.

No obstante, sí deberán cumplir las
condiciones relacionadas con su capacidad de afiliación.

Además, cuando una persona indígena no
manifieste su voluntad de escoger una EPS, la afiliación se realizará en la EPS
indígena autorizada para operar en su municipio o distrito que tenga el mayor
número de afiliados y no tenga limitada su capacidad de afiliación.

Estas disposiciones buscan preservar las
condiciones especiales de operación de las EPS indígenas, que deben garantizar
que al menos el 60 % de sus afiliados pertenezca a población indígena.

¿Qué otras obligaciones tendrán las IPS y
las entidades territoriales?

El proyecto también establece
responsabilidades relacionadas con el registro y la notificación de las
afiliaciones.

Una vez realizada la inscripción en el
Sistema de Afiliación Transaccional, el sistema notificará automáticamente la
novedad a la entidad territorial, a la Administradora de los Recursos del
Sistema General de Seguridad Social en Salud (ADRES) y a la EPS
correspondiente.

Asimismo, la IPS o la entidad territorial
deberá informar por escrito al usuario el resultado del procedimiento,
indicando como mínimo cuál fue la EPS seleccionada o asignada y los datos de
contacto de esa entidad.

El Ministerio de Salud también deberá
reglamentar el procedimiento para los casos en los que la afiliación de oficio
no pueda realizarse a través del Sistema de Afiliación Transaccional.

¿Cuándo entrarían en vigencia los cambios?

El documento establece que el decreto
comenzaría a regir a partir de su publicación en el Diario Oficial y modificaría
el artículo 2.1.5.1.4 del Decreto 780 de 2016.

También precisa que su expedición no
suspenderá ni interrumpirá los plazos de afiliación de oficio que hayan
comenzado antes de su entrada en vigencia, los cuales continuarán
contabilizándose conforme a las normas vigentes al momento de su inicio.

Es importante precisar que el archivo
corresponde a un proyecto de decreto y no a una norma que ya esté vigente. Por
tanto, las modificaciones planteadas, incluidas las restricciones para las EPS
intervenidas y los nuevos plazos para la afiliación temporal, están sujetas a
la expedición y publicación definitiva del decreto.